Lecția medicală de la Stomdas

Așa cum am mai precizat, impreuna cu Clinica Stomdas din Bacau, vom publica o serie de articole informative si de folos legate de stomatologie. Astazi vom analiza: Interventiile chirurgicale de la nivelul cavitatii orale

Extractia dentara reprezinta manopera terapeutica de indepartare a unui dinte de pe arcada, folosind instrumentar si tehnici specifice. Este o interventie de necesitate, la care se recurge de obicei
atunci cand metodele terapeutice conservatoare nu au indicatie sau nu au dat rezultate. Stabilirea indicatiei de extractie dentara necesita o evaluare clinica si radiologica atenta. Totodata, se vor avea in vedere afectiunile locale si cele generale care pot influenta decizia extractiei dentare.

Dupa extractie ramane o cavitate deschisa in cavitatea bucala, fapt care impune specialistului atitudinea pe care orice chirurg o adopta in fata unui act operator: pregatiri preoperatorii adecvate, corectitudinea tehnicii si ingrijiri postoperatorii bine conduse. Acestea au ca scop sa asigure o evolutie fara complicatii si o cicatrizare rapida a plagii postextractionale.

Exista extractii foarte dificile, care depasesc competenta unui medic dentist, caz in care acesta indruma pacientul spre un medic specialist in chirurgie dento-alveolara:

-dinti foarte distrusi de procesul carios care sunt acoperiti partial sau total de

gingie sau os

-dinti cu infectii cronice mari, pentru a se asigura un chiuretaj adecvat al acestora

-dinti a caror spatiu dintre radacina si os s-a micsorat aproape pana la disparitie

-dinti situati in vecinatatea sinusului maxilar ( premolarii si molarii superiori)

-molari de minte: atat cei erupti cat si cei ramasi in profunzimea osului

maxilar etc.

Este bine ca aceste extractii sa se faca de un personal calificat si care poseda aparatura si instrumentarul necesar interventiilor chirurgicale orale.

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale (rezectie apicala, chiuretaj periapical)

In urma infectilor netratate de la nivelul canalului radicular, microbii migreaza de aici spre tesuturile inconjuratoare, unde pot determina inflamatii acute (abces) sau cronice formandu-se asa-numitele granuloame periapicale. Acestea pot stimula transformarea chistica a unor resturi epiteliale din vecinatate, fapt care duce la transformarea granulomului in chist.

Datorita noilor tehnici de obturare a canalelor radiculare sub control microscopic, necesitatea efectuarii unor astfel de interventii a scazut destul de mult.

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv indepartarea tesuturilor patologice apicale si periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui.

Principala interventie chirurgicala pentru leziunile periapicale este rezectia apicala care se defineste ca fiind sectionarea si indepartarea segmentului apical al radacinii unui dinte, impreuna cu tesuturile infectate periapicale, urmate de sigilarea canalului radicular. 

Chiuretajul periapical are ca scop inlaturarea tesuturilor patologice periapicale, sau a materialelor de obturatie care depasesc capatul radacinii fara o sectionare a acesteia.

Tratamentul chirurgical preprotetic

Reprezinta totalitatea interventiilor chirurgicale menite sa ajute pregatirii si imbunatatiri unei viitoare zone protetice (unde se va face o lucrare fixa sau proteza). Acestea pot fi efectuate atat pe tesuturi moi cat si pe tesuturi dure.

Tratamentul chirurgical preprotetic al partilor moi (mucoasa orala / gingie) poate beneficia acum si de manopere practicate cu ajutorul laserului, care ajuta la o vindecare mult mai rapida si nedureroasa.

Tratamentul chirurgical preprotetic al substratului osos ajuta la modelarea acestuia in asa fel incat sa asigure o adaptare inbunatatita si intima a unei viitoare lucrari protetice / proteze.

Interventiile chirurgicale parodontale au doua obiective principale:

1. Imbunatatirea prognosticului dintiilor si a inlocuitorilor acestora
2. Imbunatatirea esteticii

Terapia chirurgicala consta in tehnici practicate pentru reducerea pungilor parodontale si pentru corectarea problemelor morfologice, in mod special a defectelor muco-gingivale. In multe cazuri procedurile sunt combinate in asa fel incat o interventie chirurgicala indeplineste ambele scopuri.

Scopul chirurgiei de reducere a pungilor parodontale este de a elimina schimbarile patologice din peretii pungii, de a crea un status stabil si usor de mentinut si daca se poate de a promova regenerarea parodontala. Pentru a indeplini aceste obiective, tehnicile chirurgicale:

• imbunatatesc accesibilitatea la suprafata radiculara facand posibila indepartarea tuturor iritantiilor;
• reduc sau elimina pungile parodontale, facand posibil ca pacientul sa mentina o suprafata radiculara fara placa bacteriana
• remodeleaza tesuturile dure si moi pentru a obtine o topografie armonioasa.

Chirurgia de reductie a pungiilor parodontale poate fi rezectiva sau regenerativa sau o combinatie a ambelor metode.

Al doilea obiectiv al fazei chirurgicale din terapia parodontala este corectarea defectelor anatomo- morfologice care favorizeaza acumularea de placa bacteriana si recidivarea pungii parodontale sau afecteaza din punct de vedere estetic. Este important sa se intaleaga ca aceste proceduri nu sunt directionate sa trateze boala parodontala, ci incearca sa modifice tesuturile gingivale si mucozale pentru a corecta defectele care predispun la boala. Aceste interventii sunt practicate pe tesuturi neinflamate si in absenta pungiilor parodontale.

In aceasta categorie intra 3 tipuri de tehnici:

-Tehnici de chirurgie plastica: sunt folosite pentru a crea sau a mari gingia atasata prin folosirea grefelor de mai multe tipuri

-Tehnici de chirurgie estetica: folosite pentru a acoperi radacinile denudate si pentru a recrea papilele interdentare pierdute

-Tehnici preprotetice: (anterior mentionate)

y

Implantologie Dentara

Este o ramura a chirurgiei orale care se ocupa cu reabilitarea zonei edentate prin inserarea unui dispozitiv prefabricat din titan sau aliaj de titan, material biocompatibil, in tesutul osos, pentru a suporta o viitoare lucrare protetica.

Avantajele majore ale tratamentului implantar sunt:

• Se evita slefuirea dintiilor sanatosi din vecinatatea zonei edentate
• Previne migrarea dintilor
• Mentinerea tesutului osos din zona respectiva
• Posibilitatea fabricarii unei lucrari fixe chiar daca nu mai sunt suficienti dinti prezenti pe arcade, singura alternativa fiind o proteza mobila

Chirurgia implantara trebuie in schimb sa indeplineasca anumite conditii pentru un succes de lunga durata acesta fiind: un volum osos adecvat inserarii unui implant, imbunatatirea igienei orale a pacientului si cooperarea acestuia pe termen lung, revenind la controale regulate.

Inafara de acesti factori care tin mai mult de pacient, succesul pe termen lung al unui implant depinde si de personalul care trebuie sa fie calificat, cu specializari in domeniu, si la curent cu ultimele metode chirurgicale si tehnologii inovative. Medicul chirurg/ implantolog trebuie sa fie pregatit pentru a putea gestiona orice complicatie aparuta intraoperator sau ulterior.

Interventia chirurgicala de inserare a unui implant trebuie efectuata in conditii de sterilizare riguros implementate si cu dotare specifica manoperelor ce urmeaza a fi realizate (cum este piezotomul care asigura efectuarea manoperei in conditii minim invazive si fiziodispenserul care este indispensabil in orice cabinet de implantologie orala).

Augmentarea osoasa: ce presupune si cum putem sa o evitam.

Foarte multi pacienti se prezinta solicitand inserarea unor implanturi dentare, dar la o evaluare atenta se observa ca nu au suficient os, necesitand operatii suplimentare.

Din pacate, la noi in tara, pana in urma cu ceva timp, implantologia orala nu a fost suficient promovata. Drept urmare, majoritatea pacientilor se prezinta dupa mai multi ani de la extractie, cand osul care a sustinut odata dintele s-a resorbit aproape complet.

Pentru a putea beneficia de o terapie implantara, osul trebuie refacut prin tehnici speciale de augmentare osoasa ce presupun adaugarea unor materile (os de la pacient,os uman, os bovin, materiale sintetice etc,) care trebuie stabilizate la nivelul defectului si acoperite cu tesut moale (gingie). Apoi pacientul trebuie sa astepte ca organismul sa formeze si sa organizeze tesutul osos la acel nivel. Ulterior se insera implantul, urmand etapa de osteointegrare a acestuia. Dupa tot acest timp pacientul va putea primi o restaurare protetica (lucrare) pe implanturi.

In cazul in care exista suficient tesut osos cat sa poata stabiliza un implant dar nu sa il si inconjoare, se poate face operatia de augmentare osoasa impreuna cu inserarea implantului.

Mai trebuie mentionat faptul ca momentan, pe plan mondial, nu se mai insera implanturi in zona frontala maxilara fara o augmentare anterioara de tesuturi dure si moi, deoarece alfel, rezultatul estetic final este deseori nesatisfacator.

Pacientii sunt reticenti de multe ori din cauza perioadei mari de asteptare sau a costurilor mai crescute, dar odata rezultatul obtinut nu se poate compara cu slefuirea dintilor sanatosi de langa cel lipsa si inlocuirea lui printr-o lucrare.

Pentru a preveni necesitatea unor interventii chirurgicale suplimentare este indicat sa va prezentati la medic cat mai aproape de momentul extractiei. Ideal ar fi ca extractia sa fie practicata de medicul implantolog, pentru a sti exact patologia din acel moment, in functie de care se va recomanda inserarea implantului la o anumita perioada. In acest fel se poate stabili un plan de tratament cu cele mai bune rezultate pe termen lung.

Tehnici avansate : A- PRF (Advanced- Platelet Rich Fibrin)

Concentratele de trombocite se folosesc în mod obișnuit de mai mulți ani în diferite specialități chirurgicale sau medicale. Principiul este de a recupera citokinele sau factorii de creștere conținuți în plachetele sangvine sau trombocite, după centrifugarea integrală a sângelui. Au fost propuse mai multe protocoale în funcție de modalitatea de centrifugare și tipul de eprubete: PRP (plasmă îmbogățită în trombocite), PRGF (factorii de creștere îmbogățiți în trombocite) și PRF (fibrină îmbogățită în trombocite).

Tehnica PRF a avut nevoie de mai mulți ani să se impună și astăzi este considerată ca fiind cea mai eficace. Rezultatele clinice PRF sunt în principal legate de eliberarea prelungită a factorilor de creștere, dar și de prezența fibrinei obținute la sfârșitul centrifugării.

Impactul sau rolul celulelor albe prezente în sânge, neglijate în totalitate până în prezent, ar putea deveni de o importanță majoritară grație descoperirii rolului fundamental deținut de aceste celule și în special a Monocitelor în formarea de noi vase sanguine și în cresterea oaselor.

Rezervorul constituit de către fibrină(fibrinogenul coagulat ) va permite o eliberare prelungită a factorilor de creștere, descrisă în mai multe articole științifice.

Această eliberare prelungită permite obținerea unui efect mai puternic în măsura în care citockinele eliberate lent stimulează într-o manieră mai importantă celulele înconjurătoare. Similar unei perfuzii continue. Este una dintre proprietățile cele mai interesante ale PRF. Dar PRF-ul aduce deasemenea și fibrina care joacă rolul matricei celulare, adică un component care se umple de celule și va da naștere unui țesut nou. Deoarece fibrina nu se resoarbe, ea se transformă, cel puțin în parte.

Indicațiile majore ale folosirii A-PRF sunt : augmentari osoase, augmentarea sinusurilor, umplerea alveolelor postextractionale sau stimularea cicatrizării gingivale, etc.

Bibliografie:

1. C. Burlibasa – Chirurgie orala si maxilofaciala, Ed. a II-a, Ed. Editura Medicala, Bucuresti 2001

2. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero – Compediu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Vol. I, Ed.Q Med Publishing, Bucuresti 2009

3. M.G.Newman, H.H.Takei, P.R.Klokkevold, F.A.Carranza – Carranza’s Clinical Periodontology, 11^th Ed., Ed.Elsevier Saunders, St. Louis-Missouri 2012

4. www.a-prf.com/en/publications